Behandlingsresistent obstruktiv søvnapnoe og sekundærdiagnostikk

Primær- og sekundærbehandlingen av obstruktiv søvnapné er positivt luftveistrykk, tonsillektomi, søvnapnéskinne eller posisjonstiltak. Persontilpasset behandling kan tilbys etter standardisert sekundærdiagnostikk i form av endoskopi i kunstig søvn. Endotyping ved hjelp av polysomnografi er også en lovende sekundærdiagnostisk prosedyre.

Harald Hrubos-Strøm, Seksjonsoverlege PhD, Øre- Nese- Halsavdelingen Akershus Universitetssykehus og førsteamanuensis Universitetet i Oslo

Bakgrunn

Obstruktiv søvnapné (OSA) ­rammer om lag 10% av den voksne befolkningen i Norge (1). Sykdommen er knyttet til kardiovaskulær sykdom, søvnighet og nattlige oppvåkninger (2). Positivt luftveistrykk (PAP) er den mest effektive behandlingen av sykdommen, men 25-50% av pasientene er behandlingsresistente i form av ­manglende etterlevelse eller vedvarende søvnighet (3). I nylige publiserte norske anbefalinger for utredning og behandling av OSA hos voksne anbefales rutinemessig å vurdere sekundær «Non-PAP» ­behandling (tannskinne, vektnedgang, tonsillektomi) i denne gruppen, uten ytterligere diagnostisk vurdering (4). Disse tiltakene ansees som mindre effektive enn PAP i uselekterte pasientpopulasjoner, og dessverre gjenstår et stort antall pasienter uten vellykket behandling (5,6).

Undertegnede og medforfattere beskrev i 2023 begrepet “sekundær­diagnostikk” som et nødvendig instrument for å gi et adekvat tilbud ved behandlingsrefraktær OSA (7), og dette er tatt med i nasjonal anbefaling. I denne artikkelen presenteres generelle utfordringer ved behandlingssvikt og rasjonale bak, samt praktisk gjennomføring av sekundærdiagnostikk ved behandlingsresistent OSA.

Behandlingsetterlevelse og pasientperspektiv

I moderne medisin er manglende behandlingsetterlevelse assosiert med personlig lidelse, dårligere helseutfall og økte kostnader (8). Ifølge OECD kan 200 000 dødsfall og 125 milliarder € årlig tilskrives manglende behandlingsetterlevelse (9) bare innenfor EU. I gjennomsnitt følger 25 prosent av pasientene ikke opp anbefalinger for forebygging og sykdomshåndtering, som screening, trening, kostholdsendringer, avtaleplanlegging, medisininntak eller bruk av tekniske behandlingsmetoder (10). Når behandlingsregimer er komplekse og/eller krever livsstilsendringer, kan manglende etterlevelse være så høy som 70 prosent. Manglende behandlingsetterlevelse har blitt identifisert som en stor barriere for effektiv (selv-)håndtering av kroniske sykdommer (8,11).

Majoriteten av primærdiagnostiserte pasienter med OSA er i 30- til 50-årsalderen. Dette er ofte ­pasientens ­første erfaring med en kronisk sykdom som kan kreve en livslang behandling eller livsstilsendring. En metodikk som kartlegger pasientperspektivet er anbefalt i slike konsultasjoner, men empiri fra daglig drift viser at pasientperspektivet ofte glemmes (12). Kartlegging av pasientperspektivet er avgjørende for å oppnå et informert samvalg, der lege og pasient i fellesskap reflekterer mot en beslutning (13). Figur 1 fremstiller et beslutnings­støtte­verktøy inspirert av den ­modifiserte «Bavenoklassifikasjonen» for bruk ved OSA (14). Hvis pasienten angir en høy skår på den visoanaloge skalaen (VAS) på x-­aksen, søker man etter fortolkninger av spesifikke symptomer som dagsøvnighet, gjentatte oppvåkninger, nokturi eller en følelse av kvelning under søvn. Man ber også pasientene om å markere på VAS i y-aksen i hvilken grad de ­aksepterer risiko for hjerte- karsykdom. En slik risikovurdering oppleves ofte vanskelig å gjøre for pasienten. Den modifiserte Bavenoklassifikasjonen foreslår eksplisitt å benytte risikoverktøyet «SCORE2» som kartlegger kardiovaskulær risikoprofil (14). SCORE2 krever biokjemiske analyser, noe som det ikke er tradisjon for å innhente hos pasienter med OSA.

Mange OSA-pasienter sover alene fordi deres sengepartner klager over forstyrrende bevegelser eller lyder. Særlig de sosiale aspektene ved OSA er viktig når pasientperspektivet ­utforskes (15). Allerede fra Sullivans første publikasjon om PAP ved OSA har det vært anbefalt å benytte nese­maske fremfor helmaske (16). En helmaske vil kreve stropper som ­trekker haken bakover og nedover. Dette skaper volumreduksjon i oro- og hypopharynx, noe som bidrar til et behov for høyere masketrykk.

Rasjonale for sekundærdiagnostikk

Bruken av sentralstimulerende midler, såkalt «ADHD-medisin» er økende (17). Indikasjonen for et slikt medikament, Solriamfetol, er nylig blitt utvidet også til «bedring av våkenhet og ­reduksjon av uttalt søvnighet på dagtid (EDS) hos voksne pasienter med OSA, hvor EDS ikke har blitt godt nok behandlet med primærbehandling av OSA, slik som pustemaske». Det er avgjørende å kjenne til kunnskapshull i litteraturen omkring diagnostikk og primærbehandling før en vurderer langtidsbehandling med sentralstimulerende legemidler ved OSA (7). Balk-rapporten (18) har reist nøkkelspørsmål knyttet til dagens objektive diagnostiske metoder ved OSA, inkludert bruk av apné hypopné indeks (AHI). AHI angir alvorlighet av sykdommen målt ved antall respi­ratoriske hendelser.

Utover sentralstimulerende midler har legemiddelindustrien for alvor rettet fokus mot subgrupper av ­pasienter med OSA definert etter ­pato­fysiologiske virkningsmekanismer (19). Disse er det kritiske lukningstrykket (pcrit), oppvåkningsterskel, sentral pusteregulering (såkalt loop gain) og muskelaktivitet, til sammen benevnt PALM-faktorer (20). PALM-f­aktorene kan observeres ved gradvis å redusere PAP under en titreringsnatt i et eksperimentelt oppsett som inkluderer måling av intratorakalt trykk og muskelaktivitet. Noen ­forfattere hevder også at pcrit og nivå for kollaps i de øvre luftveiene kan identifiseres ved polysomnografi­undersøkelse (21). En prosedyre for segmentering til subgrupper etter PALM-faktorene er per i dag ikke i klinisk bruk, men forskningsfronten nærmer seg. Jeg tror det om fem år eksisterer validerte segmenteringstester for pasienter med OSA, og at tertiærbehandling, enten non-farmakologisk eller farmakologisk, vil tilbys persontilpasset basert på en slik subklassifisering. Figur 2 oppsummerer primære og sekundære behandlingsmetoder (I), sekundærdiagnostikk (II) og to hoved­grupper av tertiærbehandling (IIIa og IIIb).

Praktisk gjennomføring av sekundærdiagnostikk

Øre- nese- halsundersøkelse, søvndagbok og blodprøver

Av de fem foreslåtte, sekundær­diagnostiske metodene bør øre- nese- halsundersøkelsen være et absolutt minimum. Bruk av søvndagbok og/eller blodprøver vil avhenge av pasientens perspektiv etter bruk av beslutningsstøtteverktøyet vist i figur 1. I tilfeller med symptomer i form av nattlige oppvåkninger eller problemer med å sovne med PAP bør ko-morbid insomni og OSA (COMISA) mistenkes (22). COMISA er i løpet av de siste årene innarbeidet som en egen fenotype og det er særlig ved hos disse pasientene at bruk av søvndagbok kan være nyttig. Vi har i vår forskningsgruppe utviklet en elektronisk søvndagbok (23,24). Hos pasienter som i VAS (figur 1) angir uakseptabel risiko ved manglende behandlingsetter­levelse kan blodprøver vurderes for å kunne gi presise risikoestimat.

Søvnendoskopi og polysomnografi

Persontilpasset medisin er i Norge definert som «forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte»(25). Endoskopi i kunstig søvn gir unik informasjon om kollapsmønsteret (pcrit) hos hvert individ, og metoden kan bedrer utkomme ved søvnapnékirurgi (26). Vi hadde ved utgangen av 2024 utført mer enn 60 slike undersøkelser ved Akershus Universitetssykehus. Indikasjon for undersøkelsen er manglende effekt av behandling med PAP. Innføring av undersøkelsen har medført en radikal endring av kommunikasjon med pasienter i forhold til problemer med masketoleranse. Figur 3 viser et bilde av en epiglottiskollaps. ­Nyere forskning indikerer at 15-40% av ­pasienter som ikke tolererer PAP har en epiglottis som lukker seg over larynx ved behandling med PAP (27).

Metoden polysomnografi er under utvikling, og vil sannsynligvis innen kort tid kunne gi kliniker informasjon om oppvåkningsterskel, loop gain og muskelaktivering. I tillegg vil den ­ko-morbide søvnsykdommen periodiske beinbevegelsessyndrom (PLMS) kunne diagnostiseres og ­behandles. PLMS bidrar også til ­søvnighet på dagtid og bør ­alltid ­utelukkes før man eventuelt ­behandler med sentral­stimulerende medikamenter.

Tertiærbehandling av OSA basert på sekundærdiagnostikk

Tertiærbehandlinger uten bruk av PAP

Siden non-PAP behandlinger av OSA alene er mindre effektive enn PAP, er det knyttet spenning til om bruk av segmenteringsverktøy og ­kombinasjoner av flere behandlinger vil kunne gi sammenliknbar effekt med PAP (5,6). Det vil være for omfattende å redegjøre for de forskjellige kirurgiske teknikkene som kan benyttes ved forskjellige kollapsmønstre i de øvre luftveiene og hvilke kombinasjon av non-PAP som kan vurderes. Vi har ved Akershus Universitetssykehus innført metoden «Barbed Suturer Pharyngoplasty» etter undersøkelse med endoskopi i kunstig søvn (28). ­Denne teknikken rettes mot den ­bakre tonsillepillaren slik at bredden i svelget økes ved lateral kollaps.

Tertiærbehandlinger med mål om økt PAP-etterlevelse

Hvis årsak til behandlingssvikt ved PAP har vært forhold ­knyttet til ­neseanatomi, kan kirurgisk ­behandling være effektivt for å kunne fortsette med PAP levert gjennom en nesemaske (29,30).

Kognitiv atferdsterapi for insomni (CBTi) har dokumentasjon for effekt ved behandling av COMISA, og kan se ut til å være en effektiv metode for å øke behandlingsetterlevelse med PAP (31). CBTi er dessverre lite ­tilgjengelig i Norge.

Konklusjon

Sekundærdiagnostikk ved OSA er i rask utvikling og bør gjennomføres før restsøvnighet behandles med sentralstimulerende medikamenter etter primær- og sekundær behandlingssvikt med PAP og non-PAP respektivt. Tertiærbehandling ved behandlingsresistent OSA kan være rettet mot å tolerere PAP bedre, eller være kombinasjoner av non-PAP-behandlingsmetoder.

Referanser:

1. Hrubos-Strøm H, Randby A, Namtvedt SK, et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). Journal of sleep research. 2011;20(1 Pt 2):162-170.
2. Veasey SC, Rosen IM. Obstructive Sleep Apnea in Adults. The New England journal of medicine. 2019;380(15):1442-1449.
3. Craig S, Pépin JL, Randerath W, et al. Investigation and management of residual sleepiness in CPAP-treated patients with obstructive sleep apnoea: the European view. Eur Respir Rev. 2022;31(164).
4. Hrubos Strom H. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av obstruktiv søvnapné hos voksne. Tidsskriftet Søvn. 2024(1):27-37.
5. Randerath W, Verbraecken J, de Raaff CAL, et al. European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea. Eur Respir Rev. 2021;30(162).
6. Jacobowitz O, Afifi L, Alkan U, Penzel T, Poyares D, Kushida C. Endorsement of “European Respiratory Society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea” by World Sleep Society. Sleep medicine. 2024;113:293-298.
7. Hrubos-Strøm H, Bergqvist J, Zou D. Longitudinal Management and a Decision-Aid Tool in Treatment-Resistant Sleep Apnea. Current Sleep Medicine Reports. 2023.
8. Cutler RL, Fernandez-Llimos F, Frommer M, Benrimoj C, Garcia-Cardenas V. Economic impact of medication non-adherence by disease groups: a systematic review. BMJ open. 2018;8(1):e016982.
9. OECD, Union E. Health at a Glance: Europe 2018. 2018.
10. DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Medical care. 2004;42(3):200-209.
11. Kim J, Tran K, Seal K, et al. CADTH Optimal Use Reports. In: Interventions for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Health Technology Assessment. Ottawa (ON) aveoTSD. She also participated in the 2015 510(k) process for the Braebon-DentiTrac compliance chip but received no remuneration. Dr. Kendzerska received funding from the ResMed Foundation Research Grant in 2011.: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
    Copyright © 2017 Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.; 2017.
12. Øverby CT, Sutharshan P, Gulbrandsen P, Dammen T, Hrubos-Strøm H. Shared decision making: A novel approach to personalized treatment in obstructive sleep apnea. Sleep Med X. 2022;4:100052.
13. Ikeda AK, McShay C, Marsh R, et al. Patient Factors and Preferences in Choosing Sleep Surgery for Obstructive Sleep Apnea: A Qualitative Study. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2022:1945998221105404.
14. Matthes S, Treml M, Grote L, et al. The modified Baveno classification for obstructive sleep apnoea – Development and evaluation based on the ESADA database. European Respiratory Journal. 2024:2401371.
15. Crawford MR, Espie CA, Bartlett DJ, Grunstein RR. Integrating psychology and medicine in CPAP adherence – New concepts? Sleep medicine reviews. 2013.
16. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1(8225):862-865.
17. Hartz I, Madsstuen NHH, Andersen PN, Handal M, Odsbu I. Nationwide trends in the use of ADHD medications in the period 2006-2022: a study from the Norwegian prescription database. BMC Psychiatry. 2024;24(1):767.
18. Balk EM, Adam GP, Cao W, Reddy Bhuma MF, S., Mehta S, Panagiotou ODA, C. Long-Term Health Outcomes in Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review of Comparative Studies Evaluating Positive Airway Pressure and the Validity of Breathing Measures as Surrogate Outcomes. In: Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Project ID: SLPT0919. (Prepared by the Brown Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00002-I/Task Order No. 75Q80119F32017.) ed. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.2022.
19. Hedner J, Zou D. Turning Over a New Leaf-Pharmacologic Therapy in Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2022;17(3):453-469.
20. Eckert DJ, White DP, Jordan AS, Malhotra A, Wellman A. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):996-1004.
21. Op de Beeck S, Vena D, Mann D, et al. Polysomnographic airflow shapes and site of collapse during drug-induced sleep endoscopy. European Respiratory Journal. 2024;63(6):2400261.
22. Sweetman A, Lack L, Bastien C. Co-Morbid Insomnia and Sleep Apnea (COMISA): Prevalence, Consequences, Methodological Considerations, and Recent Randomized Controlled Trials. Brain Sciences. 2019;9(12):371.
23. Thorshov TC, Overby CT, Hansen DD, et al. Experience with the use of a digital sleep diary in symptom management by individuals with insomnia -a pilot mixed method study. Sleep Med X. 2023;6:100093.
24. Thorshov TC, Dammen T, Moen A, Einvik G, Hrubos-Strøm H. Prevalence of insomnia and feasibility of a nurse-administered digital cognitive behavioural therapy two years after corona virus disease hospitalisation. Sleep medicine. 2024;125:108-113.
25. Helsedirektoratet. Nasjonal strategi for pasienttilpasset medisin i helsetjenesten. In. Oslo2016.
26. Qi Y, Zhao Y, Yan Y, Wu D. Surgical failure guided by DISE in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024.
27. Francia C, Lugo R, Moffa A, et al. Defining Epiglottic Collapses Patterns in Obstructive Sleep Apnea Patients: Francia-Lugo Classification. Healthcare. 2023;11(21):2874.
28. Cammaroto G, Bettini P, Meccariello G, et al. Barbed Repositioning Pharyngoplasty: Tips and Tricks. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2024;170(4):1204-1207.
29. Bengtsson C, Grote L, Ljunggren M, Ekström M, Palm A. Nasal polyposis is a risk factor for nonadherence to CPAP treatment in sleep apnea: the population-based DISCOVERY study. J Clin Sleep Med. 2023;19(3):573-579.
30. Kempfle JS, BuSaba NY, Dobrowski JM, Westover MB, Bianchi MT. A cost-effectiveness analysis of nasal surgery to increase continuous positive airway pressure adherence in sleep apnea patients with nasal obstruction. The Laryngoscope. 2017;127(4):977-983.
31. Sweetman A. Co-morbid Insomnia and Sleep Apnoea (COMISA): Latest Research from an Emerging Field. Current Sleep Medicine Reports. 2023;9(3):180-189.